La prise en charge des troubles de la statique pelvienne (TSP) repose sur une approche multidisciplinaire où le traitement conservateur occupe une place de premier plan. L’objectif n’est pas la restitution anatomique ad integrum — seule la chirurgie le permet — mais la restauration fonctionnelle et la levée de la symptomatologie.
Les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS), notamment dans le cadre du prolapsus des organes pelviens de la femme (prise en charge 2021), reconnaissent pleinement la place du pessaire comme :
- option thérapeutique à proposer systématiquement, notamment en première intention,
- alternative non chirurgicale chez les patientes souhaitant éviter une intervention,
- solution transitoire chez les femmes en attente d’un traitement chirurgical ou de la stabilisation d’un contexte hormonal ou de santé.
I. Approches rééducatives et contrôle moteur
La rééducation ne « corrige » pas le prolapsus, mais elle vise à stabiliser l’état clinique et à prévenir l’aggravation en restaurant la compétence du hamac musculaire et la gestion des pressions intra-abdominales.
Principes thérapeutiques
La rééducation est axée sur l’endurance de la musculature périnéale et l’automatisation du verrouillage périnéal à l’effort. Il s’agit d’intégrer un contrôle moteur permettant de contrebalancer les hyperpressions abdominales et d’ajuster la posture de la patiente.
Protocoles et techniques
- Électrostimulation (EES) : Utilisée en cas de feedback moteur déficient ou de cotation au testing inférieure à 2. On privilégie une fréquence de 50 Hz pour le recrutement des fibres de type II (phasiques).
- Biofeedback (BFB) : Essentiel pour le travail de l’endurance (contractions maintenues avec temps de repos double). La progression s’effectue de la position déchargée (décubitus) vers la position fonctionnelle (debout) pour automatiser le verrouillage.
- Thérapie manuelle : Travail proprioceptif et renforcement contre résistance manuelle, en respectant les temps de fatigabilité musculaire.
- Rééducation abdominale et posturale : Intégration de techniques non génératrices de pressions descendantes. L’utilisation du Concept Abdo-MG ou de la méthode Guillarme® permet d’éduquer la patiente à diriger les vecteurs de pression vers le haut.
- Éducation à la santé : Modification des habitudes de vie (traitement de la constipation, gestion de la toux chronique, ergonomie des ports de charge) et évitement des exercices hyperpressifs (ciseaux, pédalage, crunchs).
Une série de 15 à 20 séances est généralement requise, doublée d’un programme d’auto-rééducation quotidien (10 min/jour).
II. La thérapeutique par pessaire : Soutien mécanique et fonctionnel
Le pessaire agit comme une prothèse de soutien intra-vaginale. Il restaure l’équilibre entre les forces descendantes et les structures de soutien (système de biotenségrité).
Mécanismes d’action
- Soutien : Création d’un point d’ancrage sur les poutres musculaires et les aponévroses.
- Réduction : Repositionnement des organes dans un axe physiologique.
- Décompression : Détente des systèmes ligamentaires sursollicités, supprimant la sensation de pesanteur.
III. Typologie des pessaires et indications cliniques
Le choix du dispositif dépend du grade du prolapsus (classification POP-Q), de la trophicité vaginale et de l’activité de la patiente.
1. Les pessaires de comblement
- Le pessaire Cube (ex: Gyn&Cube) :
- Action : Adhésion à la muqueuse par effet de pression négative (faces concaves « ventouses »).
- Avantages : Maintien optimal même sur des périnées très déficients. Il est le modèle de première intention pour les patientes actives (sport, port de charges).
- Gestion : Autogéré (pose le matin, retrait le soir) pour préserver la trophicité muqueuse.
- Le pessaire Donut :
- Action : Comblement de l’espace vaginal pour les prolapsus de haut grade.
- Indications : Cystocèles ou hystérocèles importantes. Moins facile à manipuler que le cube.
- Le pessaire Gellhorn :
- Action : Ancrage profond avec une tige servant de butée.
- Indications : Prolapsus du 3ème degré ou échec des autres modèles. Nécessite généralement une pose/retrait par un professionnel.
2. Les pessaires de soutien (Effet levier/tension)
- Le pessaire Anneau :
- Action : Soutien périphérique par mise en tension des parois.
- Indications : Prolapsus modérés (Grade I et II). Permet parfois le maintien des rapports sexuels.
- Le pessaire Dish :
- Action : Soutien plus rigide et plat que l’anneau, souvent utilisé pour les cystocèles avec incontinence urinaire d’effort associée (présence d’un renflement urétral).
- Le pessaire Gehrung :
- Action : Forme de « U » malléable pour s’adapter aux élytrocèles ou rectocèles complexes. Nécessite une expertise technique de pose importante.
- Le pessaire Hodge :
- Action : Destiné aux rétroversions utérines ou aux vagins étroits et profonds. Structure rigide nécessitant un suivi professionnel étroit.
L’intérêt de jumeler ces deux approches : rééducation et pose de pessaire
La rééducation périnéale et l’utilisation d’un pessaire ne doivent pas être pensées comme des approches concurrentes, mais bien comme deux modalités complémentaires d’une prise en charge globale du prolapsus et des troubles pelvi-périnéaux. En pratique, leur association peut renforcer l’efficacité thérapeutique, améliorer le confort de la patiente, diminuer les symptômes et favoriser une meilleure conscience corporelle.
Intérêts conjoints des deux approches
Le pessaire offre une solution mécanique immédiate aux troubles liés à la statique pelvienne. Il réduit la gêne, corrige la béance vaginale et diminue les pressions sur les structures affaiblies sans créer d’accoutumances. La rééducation, de son côté, cible les fonctions neuromusculaires : renforcement des muscles du plancher pelvien, amélioration de la coordination périnéo-abdominale, gestion des pressions, proprioception, et réintégration du schéma corporel.
Leur combinaison présente plusieurs avantages :
- Le pessaire permet de mettre les tissus au repos en soulageant les pressions descendantes, ce qui facilite l’engagement musculaire lors des exercices de renforcement.
- La réduction du prolapsus améliore la perception du vagin et du périnée, rendant les exercices plus efficaces.
- La rééducation améliore la tenue du pessaire, en renforçant les structures de soutien et en diminuant les risques d’expulsion.
- La rééducation favorise également l’autonomisation de la patiente, en lui permettant de mieux comprendre son corps, d’adapter ses efforts du quotidien, et, dans certains cas, d’assurer elle-même l’insertion et le retrait du dispositif.
Synthèse pour la pratique
Le pessaire est un outil palliatif et préventif puissant. Bien ajusté, il permet de restaurer la fonction pelvienne immédiate. Il doit systématiquement s’intégrer dans une prise en charge globale incluant la rééducation posturale et, si nécessaire, un traitement hormonal local (estrogénothérapie) pour améliorer la tolérance tissulaire.
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Les troubles de la statique pelvienne regroupent les situations où l’équilibre des organes du petit bassin est altéré, comme dans le prolapsus des organes pelviens. Ils résultent d’un déséquilibre entre les forces de soutien (muscles, ligaments, fascias) et les pressions intra-abdominales.
L’objectif n’est pas de restaurer l’anatomie ad integrum (ce que seule la chirurgie permet), mais de restaurer la fonction, de réduire les symptômes (pesanteur, gêne, troubles urinaires) et de prévenir l’aggravation du prolapsus.
Les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS, 2021) reconnaissent le pessaire comme :
-
une option thérapeutique à proposer systématiquement,
-
une alternative non chirurgicale,
-
une solution transitoire en attente de chirurgie ou de stabilisation d’un contexte hormonal ou médical.
Non. La rééducation ne corrige pas anatomiquement le prolapsus, mais elle permet de stabiliser l’état clinique, d’améliorer la compétence musculaire et de mieux gérer les pressions abdominales responsables de l’aggravation.
La rééducation repose sur :
-
le travail de l’endurance périnéale,
-
l’automatisation du verrouillage périnéal à l’effort,
-
l’amélioration du contrôle moteur et de la posture,
-
la réduction des hyperpressions abdominales au quotidien.
L’électrostimulation est indiquée en cas de déficit de feedback moteur ou lorsque la cotation musculaire est inférieure à 2. Une fréquence de 50 Hz est privilégiée pour recruter les fibres phasiques (type II).
Le biofeedback est essentiel pour le travail de l’endurance musculaire. Il permet à la patiente de visualiser ses contractions et de progresser des positions déchargées vers les positions fonctionnelles, afin d’automatiser le verrouillage périnéal.
Une mauvaise gestion abdominale peut majorer les pressions descendantes. Des approches comme le Concept Abdo-MG ou la méthode Guillarme® permettent d’orienter les vecteurs de pression vers le haut et de protéger le plancher pelvien.
Une prise en charge efficace repose en moyenne sur 15 à 20 séances, associées à un programme d’auto-rééducation quotidien d’environ 10 minutes par jour.
Le pessaire est une prothèse intra-vaginale de soutien. Il agit par :
-
soutien mécanique des organes,
-
réduction du prolapsus,
-
décompression ligamentaire, diminuant la sensation de pesanteur.
On distingue principalement :
-
les pessaires de comblement (cube, donut, Gellhorn),
-
les pessaires de soutien (anneau, dish, Gehrung, Hodges).
Le choix dépend du grade du prolapsus (POP-Q), de la trophicité vaginale et du mode de vie de la patiente.
Non. Certains modèles (comme le cube ou l’anneau) peuvent être autogérés, tandis que d’autres (Gellhorn, Hodges) nécessitent une pose et un suivi par un professionnel en raison de leur rigidité ou de leur ancrage profond.
Ces deux approches sont complémentaires :
-
le pessaire soulage immédiatement les symptômes et met les tissus au repos,
-
la rééducation améliore la tenue du pessaire, la conscience corporelle et l’autonomie de la patiente,
-
leur association optimise les résultats fonctionnels et le confort.
Non. Bien ajusté, le pessaire n’entraîne pas d’accoutumance. Il agit comme un outil palliatif et préventif, permettant parfois de retarder, voire d’éviter, la chirurgie.
Une prise en charge optimale peut inclure :
-
l’éducation à la santé (gestion de la constipation, de la toux, des ports de charge),
-
un travail postural,
-
et, si nécessaire, un traitement hormonal local pour améliorer la trophicité vaginale.
Les dispositifs, tailles et indications sont détaillés dans le catalogue spécialisé de notre partenaire Gyneas.
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