Rééducation périnéale : le guide clinique, du bilan au plan de traitement

Rééducation périnéale : ce qu’elle est aujourd’hui et quand la proposer

Une rééducation des fonctions, pas seulement d’un muscle

La rééducation périnéale, que l’on appelle de plus en plus rééducation pelvi-périnéale, vise les fonctions du plancher pelvien : continence urinaire et anale, soutien des organes pelviens, sexualité, coordination avec la respiration et la paroi abdominale. Il ne s’agit plus d’obtenir un périnée « le plus fort possible », mais un périnée qui se contracte au bon moment, avec la bonne intensité, et qui sait aussi se relâcher.

Le vocabulaire a été harmonisé par l’International Continence Society (ICS), dont le rapport de 2021 sur l’évaluation des muscles du plancher pelvien regroupe 185 définitions de symptômes, signes, examens et diagnostics. Utiliser ces termes dans vos bilans facilite la communication avec les médecins et les sages-femmes du parcours de soins.

Les principales indications chez la femme

• Incontinence urinaire d’effort ou mixte : le CNGOF recommande de commencer le traitement de l’incontinence urinaire d’effort par la rééducation des muscles du plancher pelvien, et la considère comme le traitement de première intention de l’incontinence urinaire pré et post-natale. Le NICE recommande, en première intention, un programme d’au moins 3 mois d’entraînement supervisé.
• Hyperactivité vésicale : le CNGOF recommande en première intention la rééducation vésicale (rééducation comportementale de la vessie, calendrier mictionnel, mictions programmées).
• Prolapsus génital modéré : selon la HAS (2021), la prise en charge rééducative est indiquée en première intention en cas de prolapsus modéré, de stade inférieur à 3 (grade C), et peut être associée à un pessaire.
• Post-partum : la rééducation est recommandée pour une incontinence urinaire persistante à 3 mois après l’accouchement, et pour l’incontinence anale. Elle n’est pas recommandée de façon systématique chez les femmes sans symptôme.
• Douleurs pelvi-périnéales et troubles sexuels : ils relèvent d’un raisonnement différent, centré sur la douleur et le relâchement plus que sur le renforcement. Nous les traitons dans notre guide sur les dyspareunies orificielles.

Le bilan périnéal pas à pas : de l’interrogatoire au testing

Le bilan périnéal conditionne tout le reste. Il sert à poser un diagnostic kinésithérapique, à choisir les objectifs avec la patiente et à disposer de mesures de départ pour la réévaluation.

1. L’interrogatoire et les questionnaires

L’interrogatoire précise le type de fuites (à l’effort, par urgenturie, mixtes), leurs circonstances, leur fréquence et leur retentissement, les antécédents obstétricaux et chirurgicaux, les traitements, le transit, la sexualité et les activités physiques. Les recommandations françaises demandent de préciser circonstances, fréquence et sévérité des fuites dès la consultation.

Les questionnaires objectivent la plainte et serviront à la réévaluation : ICIQ-SF pour l’incontinence urinaire, PFDI-20 (cité par la HAS comme validé en français) pour l’ensemble des troubles pelvi-périnéaux, et un calendrier mictionnel sur quelques jours. Vous trouverez les principaux outils dans notre article sur les questionnaires et échelles en pelvi-périnéologie.

2. Le consentement avant l’examen

L’examen endocavitaire n’est jamais un geste anodin. Dans son avis n° 2024-04 du 17 avril 2024, le Conseil national de l’Ordre des masseurs-kinésithérapeutes rappelle qu’aucun toucher pelvien ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la patiente, que ce consentement peut être retiré à tout moment, et que la preuve du consentement incombe au praticien. Expliquez le but de l’examen, son déroulement et les alternatives possibles, et notez le consentement dans le dossier.

3. L’examen clinique et le testing

L’inspection observe la vulve, le périnée au repos, à la contraction, à la toux et à la poussée. La palpation vaginale évalue ensuite la capacité à contracter, la force, l’endurance, la répétition, la qualité du relâchement, la coordination à la toux (le verrouillage périnéal) et les zones douloureuses. Le schéma PERFECT de Laycock et l’échelle d’Oxford modifiée (de 0 à 5) sont des repères couramment utilisés. Pour l’anatomie palpatoire, voir notre article sur l’anatomie du plancher pelvien.

Deux données doivent guider votre pratique :

• La consigne orale ne suffit pas. Dans l’étude de Bump et coll. (47 femmes, contraction évaluée par profil de pression urétrale), après une brève consigne verbale standardisée, seules 49 % des femmes réalisaient une contraction efficace, et 25 % avaient une technique susceptible de favoriser les fuites. Vérifier la contraction est donc un préalable à tout programme.
• Le testing manuel est un outil clinique, pas une mesure de précision. Dans l’étude de Bø et Finckenhagen, menée chez 20 étudiantes en kinésithérapie (âge moyen 25 ans), deux kinésithérapeutes expérimentées ne cotaient la même valeur d’Oxford modifié que dans 45 % des cas (kappa 0,37), avec un écart d’une catégorie dans presque tous les désaccords. La palpation reste indispensable pour apprendre la contraction, mais un changement d’un point sur l’échelle ne prouve pas à lui seul une progression.

4. Les conclusions kinésithérapiques

Le bilan se conclut par une synthèse : quelles déficiences (absence de contraction volontaire, faiblesse, manque d’endurance, défaut de verrouillage à l’effort, hypertonie, douleur), quelles limitations d’activité, quels objectifs fixés avec la patiente. L’examen urodynamique n’est pas nécessaire avant de débuter une rééducation, selon le CNGOF.

Plan de rééducation périnéale fondé sur les preuves : techniques et dosage

L’entraînement des muscles du plancher pelvien, socle du traitement

Les données les plus solides concernent l’entraînement des muscles du plancher pelvien (en anglais PFMT). Dans la revue Cochrane de Dumoulin et coll. (31 essais, 1 817 femmes), chez les femmes ayant une incontinence urinaire d’effort, la guérison rapportée était de 56 % avec l’entraînement contre 6 % sans traitement actif (preuve de qualité élevée), et la guérison ou l’amélioration de 74 % contre 11 %. Pour tous types d’incontinence confondus, la guérison était de 35 % contre 6 %. L’entraînement réduisait aussi d’environ un épisode le nombre de fuites par 24 heures. Les effets indésirables étaient rares et mineurs.

Le dosage de référence du NICE est un programme supervisé d’au moins 3 mois, comprenant au moins 8 contractions 3 fois par jour, à poursuivre s’il est bénéfique.

Comment organiser l’entraînement

La revue Cochrane de Hay-Smith et coll. publiée fin 2024 (63 essais, 4 920 femmes) a comparé différentes façons de conduire cet entraînement :

• les contractions directes et isolées du plancher pelvien pourraient améliorer davantage la qualité de vie que des exercices « indirects » qui ne sollicitent pas le périnée (4 essais, 170 femmes, certitude faible) ;
• la supervision individuelle ou en groupe donne probablement des résultats proches sur la qualité de vie liée à l’incontinence (certitude modérée), ce qui ouvre la voie aux séances collectives ;
• s’entraîner plus de jours par semaine pourrait améliorer nettement la qualité de vie, mais sur la base d’un seul essai.

Concrètement, le plan associe apprentissage de la contraction correcte, travail de force et d’endurance, verrouillage périnéal avant l’effort, puis intégration dans les activités de la patiente (port de charges, course, sport). Un programme d’auto-exercices écrit et réaliste conditionne l’observance entre les séances.

Biofeedback : un appui à l’apprentissage

Dans la revue Cochrane de Herderschee et coll. (24 essais, 1 583 femmes), les femmes ayant bénéficié d’un biofeedback en plus de l’entraînement rapportaient plus souvent une guérison ou une amélioration. Mais elles avaient souvent plus de contacts avec le thérapeute, et de nombreux essais présentaient un risque de biais modéré à élevé : impossible de dire si c’est le biofeedback ou le temps passé avec le soignant qui fait la différence. Le NICE déconseille d’utiliser en routine la périnéométrie ou l’EMG comme biofeedback, mais propose de l’envisager chez les femmes qui n’arrivent pas à contracter activement, pour aider la motivation et l’adhésion.

Électrostimulation : une place limitée

La revue Cochrane de Stewart et coll. (56 essais, 3 781 participantes) conclut que l’électrostimulation est probablement plus efficace que l’absence de traitement actif dans l’incontinence urinaire d’effort, mais qu’on ne peut pas dire si elle fait aussi bien que l’entraînement musculaire. Ajouter l’électrostimulation à l’entraînement ne semble pas améliorer les résultats (preuve de faible qualité). Le NICE déconseille son usage systématique en association avec l’entraînement, et le CNGOF ne recommande pas l’électrostimulation isolée en post-partum. Elle se discute surtout chez la patiente incapable de produire une contraction volontaire.

Prolapsus : l’entraînement améliore les symptômes

Dans l’essai POPPY (447 femmes ayant un prolapsus symptomatique de stade I à III), un programme individualisé d’entraînement du plancher pelvien a davantage réduit les symptômes de prolapsus à 12 mois qu’une simple brochure de conseils. Le NICE propose, pour un prolapsus symptomatique de stade 1 ou 2, un programme supervisé d’au moins 16 semaines. Rééducation et pessaire peuvent être associés : voir notre guide sur la prescription du pessaire.

Post-partum : cibler les femmes symptomatiques

Les recommandations du CNGOF de 2015 sont précises : rééducation par exercices de contraction recommandée pour une incontinence urinaire persistante à 3 mois (grade A), avec au moins 3 séances guidées associées à des exercices à domicile ; rééducation précoce dans les 2 mois suivant l’accouchement non recommandée (grade C) ; rééducation systématique des femmes sans symptôme non recommandée (accord d’experts) ; pas d’indication pour traiter ou prévenir un prolapsus ou une dyspareunie (grade C). La revue Cochrane de Woodley et coll. montre par ailleurs qu’un entraînement structuré débuté pendant la grossesse chez des femmes continentes réduit le risque d’incontinence en fin de grossesse et entre 3 et 6 mois après la naissance. Pour le détail, voir notre guide clinique de la rééducation périnéale post-partum.

Rééducation périnéale en pratique au cabinet : raisonnement, cas clinique et réévaluation

Le meilleur programme est celui qui répond aux déficiences trouvées au bilan. Le raisonnement clinique tourne en boucle : bilan, hypothèses, plan, réévaluation, puis ajustement.

Cas clinique commenté (fictif)

Ce cas est fictif et construit à des fins pédagogiques.

Situation. Mme L., 42 ans, deux accouchements par voie basse, consulte pour des fuites urinaires à la course et aux éclats de rire depuis trois ans. Elle a arrêté de courir. Pas de fuite par urgenturie. Elle souhaite reprendre la course à pied.

Bilan. ICIQ-SF et calendrier mictionnel réalisés à l’entrée. À l’inspection, la contraction s’accompagne d’une légère poussée. À la palpation, après correction de la consigne, la contraction est présente mais faible et peu endurante, et la patiente ne verrouille pas son périnée à la toux.

Hypothèses. Défaut de recrutement volontaire initial, déficit de force et d’endurance, absence d’anticipation à l’effort, et décalage entre la capacité du périnée et la contrainte de la course.

Plan. Apprentissage de la contraction avec retour tactile, puis programme supervisé d’au moins 3 mois associant force, endurance et verrouillage à la toux, avec auto-exercices quotidiens. Progression vers des tâches fonctionnelles (sauts, réception, reprise progressive de la course). Biofeedback non systématique, réservé à une difficulté persistante d’apprentissage.

Réévaluation. Mêmes outils qu’au bilan (ICIQ-SF, calendrier mictionnel, test de toux, objectif de la patiente) à mi-parcours puis en fin de programme. En l’absence d’amélioration après un programme bien conduit, retour vers le médecin pour discuter des autres options.

Ce qu’on ne sait pas encore

• La part propre du biofeedback, indépendamment du temps passé avec le soignant, n’est pas établie.
• Le dosage optimal (nombre de contractions, intensité, fréquence) repose sur peu d’essais comparatifs directs.
• Chez la femme en post-partum avec incontinence persistante, la revue Cochrane ne montre pas d’effet démontré à 6-12 mois (RR 0,55, IC 0,29 à 1,07 ; faible qualité), alors que la recommandation française est de grade A : l’estimation va dans le sens d’un bénéfice mais reste imprécise, ce qui invite à suivre précisément vos patientes.

Références

1. Dumoulin C, Cacciari LP, Hay-Smith EJC. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2018;10:CD005654. PMID 30288727. doi:10.1002/14651858.CD005654.pub4 (résumé lu)
2. Hay-Smith EJC, Starzec-Proserpio M, Moller B, et al. Comparisons of approaches to pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2024;12:CD009508. PMID 39704322. doi:10.1002/14651858.CD009508.pub2 (résumé lu)
3. Herderschee R, Hay-Smith EJC, Herbison GP, Roovers JP, Heineman MJ. Feedback or biofeedback to augment pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(7):CD009252. PMID 21735442. doi:10.1002/14651858.CD009252 (résumé lu)
4. Stewart F, Berghmans B, Bø K, Glazener CM. Electrical stimulation with non-implanted devices for stress urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2017;12:CD012390. PMID 29271482. doi:10.1002/14651858.CD012390.pub2 (résumé lu)
5. Hagen S, Stark D, Glazener C, et al. Individualised pelvic floor muscle training in women with pelvic organ prolapse (POPPY): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2014;383(9919):796-806. PMID 24290404. doi:10.1016/S0140-6736(13)61977-7 (résumé lu)
6. Woodley SJ, Lawrenson P, Boyle R, et al. Pelvic floor muscle training for preventing and treating urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Database Syst Rev. 2020;5:CD007471. PMID 32378735. doi:10.1002/14651858.CD007471.pub4 (résumé lu)
7. Deffieux X, Vieillefosse S, Billecocq S, et al. Rééducation périnéale et abdominale dans le post-partum : recommandations. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2015;44(10):1141-6. PMID 26530172. doi:10.1016/j.jgyn.2015.09.023 (résumé lu)
8. Sénat MV, Sentilhes L, Battut A, et al. Postpartum practice: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016;202:1-8. PMID 27155443. doi:10.1016/j.ejogrb.2016.04.032 (résumé lu)
9. Fritel X, Fauconnier A, Bader G, et al. Diagnosis and management of adult female stress urinary incontinence: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010;151(1):14-9. PMID 20236751. doi:10.1016/j.ejogrb.2010.02.041 (résumé lu)
10. Bump RC, Hurt WG, Fantl JA, Wyman JF. Assessment of Kegel pelvic muscle exercise performance after brief verbal instruction. Am J Obstet Gynecol. 1991;165(2):322-7. PMID 1872333. doi:10.1016/0002-9378(91)90085-6 (résumé lu)
11. Bø K, Finckenhagen HB. Vaginal palpation of pelvic floor muscle strength: inter-test reproducibility and comparison between palpation and vaginal squeeze pressure. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001;80(10):883-7. PMID 11580731. doi:10.1034/j.1600-0412.2001.801003.x (résumé lu)
12. Frawley H, Shelly B, Morin M, et al. An International Continence Society (ICS) report on the terminology for pelvic floor muscle assessment. Neurourol Urodyn. 2021;40(5):1217-1260. PMID 33844342. doi:10.1002/nau.24658 (résumé lu)
13. National Institute for Health and Care Excellence. Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: management (NG123). 2019. Recommandations 1.4.4 à 1.4.10 et 1.7.5. https://www.nice.org.uk/guidance/ng123 (recommandations lues)
14. Haute Autorité de santé. Prolapsus génital de la femme : prise en charge thérapeutique. Recommandations, juin 2021 (§ 2 et § 2.3). https://www.has-sante.fr/jcms/p_3271074/fr/prolapsus-genital-de-la-femme-comment-ameliorer-sa-prise-en-charge (recommandations lues)
15. Conseil national de l’Ordre des masseurs-kinésithérapeutes. Avis n° 2024-04 du 17 avril 2024 relatif aux touchers pelviens (modifie l’avis de 2019). https://www.ordremk.fr/wp-content/uploads/2024/05/avis-cno-2024-04.pdf